提升诊疗同质化、规范应用MRI：《多发性硬化MRI规范化应用专家共识》重磅发布！

多发性硬化（MS）属于中枢神经系统脱髓鞘疾病，中青年人多见，致残率高，全球患者总数超过250万1。随着2018年MS被纳入《第一批罕见病目录》，该病在国内受到更多关注。MRI作为重要的评估手段，已经广泛应用于MS的诊断、治疗监测和患者随访。目前不同单位在MRI参数设置、序列选择等方面尚无统一的规范，一定程度上影响了其在MS诊治中的应用推广。

2022年9月，中华医学会放射学分会磁共振学组和中国医师协会神经内科医师分会神经免疫学组专家基于文献和中国临床实践总结，对2017年以后MS影像诊断和随访的热点问题进行反复探讨，形成了MS MRI规范化应用的中国专家共识，以期全面提升我国MS诊治的同质化水平，进一步推动MRI在MS诊断、随访中的规范应用2。本次医脉通特邀上海交通大学医学院附属仁济医院管阳太教授对《多发性硬化MRI规范化应用专家共识》进行解读，以飨读者！

(资料图片)

MRI在MS诊断的应用推荐

目前MS诊断推荐使用2017年McDonald MS诊断标准，在该诊断标准中，MRI病灶（无论是否导致临床症状）可代替临床证据证实空间多发性（DIS）和时间多发性（DIT），在第二次临床事件发生前协助诊断MS，并用于疾病鉴别诊断。

MRI基础参数设置

目前更推荐三维（3D）采集技术（特别是T2 FLAIR和T1WI序列），可以更方便地调整解剖方位，显示病灶，有助于提高小病灶特别是皮层病灶的检出，如受设备条件限制，患者在初次检查时可以采用2D采集，但在随访时推荐采用3D采集2。此外，设备场强推荐≥1.5T，建议3D采集层厚1mm，2D采集层厚≤3mm，MRI基础参数设定详见表12。

表1

推荐标准MRI采集方案

脑部和脊髓MRI：共识分别对不同情境（诊断，随访和DMT安全监测）建议，分为“推荐”、“可选”和“不要求”三个级别， 对基础序列标注为“推荐”，考虑各单位情况不同，特殊序列按实际情况灵活选择2。其中脑部T2WI、T2 FLAIR，脊髓T2WI、质子加权成像、短时间反转恢复（STIR），注射对比剂前后T1WI等序列是临床常用的扫描方案，应用较广泛，可作为诊断MS的基础推荐序列2。脑和脊髓推荐序列见表22。

表2

在诊断时，建议使用钆对比剂的情况及使用时机可参考下图2。

图1

视神经MRI：对于首发症状为视神经炎的患者，将受累的视神经纳入DIS可能提高MS的诊断率；对于其他首发症状的患者，该指标没有更高的诊断价值2。视神经的推荐序列：视神经轴位和冠状位T2WI脂肪抑制序列或STIR；轴位和冠状位脂肪抑制T1WI增强扫描2。

MRI在MS随访时的应用推荐

MRI可帮助评估疾病活动度，是评价DMT疗效的重要指标之一，NEDA-3[无明确的临床复发、无确认的残疾进展、无钆增强病灶和（或）新发或扩大的T2病灶]常被推荐作为MS的治疗目标，为实现NEDA，同时减少患者出现“假性脑萎缩”，因此建议患者在DMT发挥作用后再次进行MRI检查（即新的基线MRI，重设基线）2。

另一方面，随着越来越多DMT药物的获批，MRI用于药物安全监测的重要性也愈发受到重视，特别是对于进行性多灶性白质脑病（PML）的监测。因此，对患者进行定期的MRI检查以及时发现PML至关重要，有助于改善患者的预后2。

采集时间及方案推荐

1.MRI采集时间：定期进行MRI随访有助于及时识别疾病活动、评估治疗效果、预测治疗反应，调整治疗策略。建议在治疗开始后6个月进行首次MRI随访2。

MRI采集时间推荐2：

图2

2.脑部和脊髓MRI序列：在疾病随访中同样应采取标准化的MRI采集方案，采用相同的脉冲序列、磁场强度和空间分辨率，统一每次MRI扫描定位便于前后对照2。脊髓MRI扫描不作常规推荐；推荐序列可参考表2。

随访时对于钆对比剂使用或不使用的情况可参考图32。

图3

3.视神经MRI：视神经MRI扫描可用于发现MS的亚临床活动，但不推荐用于常规随访；当需要进行视神经MRI扫描时，应进行标准化采集，扫描参数可参考表12。

特殊人群的MRI应用

儿童MS诊断和随访

儿童起病多发性硬化症（POMS）定义为18岁之前发生MS首次发作，在POMS MRI评估方面2：

1）推荐序列和成人MS相同。对病灶活动度的评价，优先推荐基于T2WI序列或T2 FLAIR序列影像进行评价，而非钆对比剂增强序列。

2）在儿童中，钆对比剂增强扫描可用以排除非MS的诊断，但POMS患者更可能出现全身性的钆对比剂沉积，钆对比剂优先选择大环状的，同时应参考说明书标注的适用年龄范围谨慎使用。

3）与成人MS相比较，POMS早期复发率较高，对于高度活跃的患者，建议每6个月进行一次脑部MRI扫描，以评估DMT药物治疗效果。

4）首次评估时，当患者存在脊髓症状/体征、或不能以脑部病灶解释症状/体征时，建议获得完整的脊髓MRI图像进行诊断；在随访过程中，如果临床上有必要，可以考虑进行脊髓MRI扫描。

5）在DMT过程中，如出现临床发作，建议进行MRI扫描。

6）原发进展型MS在儿童中较为罕见，如遇缓慢进展的患儿，建议MRI扫描排除遗传、代谢相关疾病。例如脑白质营养不良、线粒体疾病等。

7）视神经MRI不做常规推荐，除非涉及髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病、水通道蛋白4抗体阳性视神经脊髓炎谱系疾病等的鉴别。

8）脑萎缩的定量影像评估及其他定量分析的MRI可用作科研，不作常规推荐。

妊娠及哺乳期女性MS诊断和随访

鉴于妊娠可导致疾病的波动，合理的影像随访策略尤为重要。在妊娠及哺乳期女性MRI评估方面2：

1）妊娠早期接受MRI扫描需谨慎，妊娠期前3个月不建议行MRI；对于妊娠3个月以上的孕妇，目前观点认为1.5T及3.0TMR检查对中晚孕期胎儿是安全的。

2）妊娠患者常规不推荐使用钆对比剂。只有当增强检查对妊娠患者明显利大于弊时，才考虑使用；对于必须使用增强检查的妊娠患者，应选择大环状对比剂，并根据说明书使用足以获取诊断结果的最低剂量。

3）产后、哺乳期是MS高复发时期，需要密切随访，并逐步恢复到妊娠前常规随访中。此时期MRI扫描无禁忌。钆对比剂在乳汁中的含量极低，接受钆对比剂增强扫描的女性如果担心微量钆对比剂对婴儿的影响，可以舍弃注射钆对比剂后12~24h内的乳汁。24h后可以正常哺乳。

4）建议产后2~3个月接受脑部MR检查，重设基线。新发或者扩大的 T2病灶是评估炎症活动性的重要指标。

结构化报告及MRI新技术的应用

结构化报告可为医师提供更多有效信息，有助于优化临床决策。（神经）放射科医师在描述 MS患者MRI的表现时，须清晰描述病灶位置［即（近）皮层、脑室周围、幕下、脊髓］；在MRI技术的描述中应包括覆盖的解剖学区域（脑、脊髓、视神经）、磁场强度、层厚、使用钆对比剂的类型和剂量、所用序列以及用于比较的前一次扫描的时间和序列；在影像学表现中应使用标准化的术语，全面、系统地描述与具体临床情况有关的所有影像学检查结果2。

目前报道的在MS的应用MRI新技术主要有加速技术、扩散张量成像（DTI）、髓鞘水成像（MWI）和脊髓萎缩评价等，这些新技术有助于提升诊断的可靠性，具有预测MS预后的潜力，期待随着进一步的研究探索，这些新技术可以广泛应用于临床，指导疾病的诊断2。

专家介绍

管阳太教授

主任医师/教授、博士生导师

上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科主任

中国医药生物技术协会神经修复与再生分会主任委员

中国免疫学会神经免疫分会副主任委员

中国医师协会神经内科医师分会常委及神经免疫学组组长

中华医学会神经病学分会常委及神经免疫学组副组长

中国神经科学会神经免疫学分会副主任委员

上海领军人才、优秀学术带头人、医学领军人才

上海高水平地方高校协同创新团队（神经病学）带头人

《神经病学及神经康复学》杂志主编

全国高等学校研究生规划教材《神经内科学》主编

国家重点研发计划“干细胞及转化研究”-首席科学家

专家点评

随着2018年《多发性硬化诊断和治疗中国专家共识》的更新和2021年MAGNIMS／CMSC／NAIMS共识的发布，MS诊断原则和标准更为敏感且更具特异性。本共识由中华医学会放射学分会磁共振学组和中国医师协会神经内科医师分会神经免疫学组专家合作共同完成，更贴合临床实践，强调了MRI在MS诊断、随访中的重要意义，整理了MRI基础参数设置、采集时间和方案推荐、特殊人群的MRI应用等。兼具时代性和国际化的特点，同时更符合我国MS患者的临床特点。它对于规范我国MS临床诊疗具有重要的指导意义，有望帮助更多的MS患者实现早期诊治，从而获得更好的治疗效果。相信这份共识将会在不久的将来为更多MS患者带来福音！

审批码KES0004899，有效期至2024-06-16，资料过期，视同作废。

参考文献：

[1]中国多发性硬化影像诊断协作组. 多发性硬化影像诊断标准：中国专家共识[J]. 中华放射学杂志,2017,51(2):81-85.

[2]中华医学会放射学分会磁共振学组, 中国医师协会神经内科医师分会. 多发性硬化MRI规范化应用专家共识[J]. 中华放射学杂志,2023,57(6):592-599.

[3]Wattjes MP, Ciccarelli O, Reich DS, et al. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2021;20(8):653-670.